Uma decisão recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em relação ao plano de saúde CASSI, que se negava a proceder com o tratamento adequado para um segurado de Salvador que sofre de obesidade mórbida, reforça um precedente importante e lança luz sobre um problema sério enfrentado pelos consumidores: a negativa dos planos, muitas vezes sem justificativa minimamente razoável, para proceder com tratamentos ou, então, indicar estabelecimento de saúde fora da rede credenciada que o faça.
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Na decisão em tela, a Corte manteve integralmente uma decisão do Tribunal de Justiça da Bahia (TJBA) que obriga a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) a custear o tratamento da obesidade em clínica especializada, uma vez que havia expressa e fundamentada prescrição médica
Na verdade, o caso relatado pelo ministro Moura Ribeiro reafirma o entendimento consolidado do STJ de que o plano de saúde, mesmo o de autogestão como a CASSI, tem o dever de garantir o tratamento adequado e eficaz para a doença coberta, ainda que o método terapêutico não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O acórdão do TJBA destacou que o tratamento já realizado na clínica indicada pelo paciente, e comprovadamente bem-sucedido, reforçava a legitimidade da indicação médica e o dever de continuidade da cobertura pela operadora. Como de costume nesses casos, a CASSI recorreu e foi ao STJ, sustentando que a falta de previsão do tratamento no rol da ANS a desobrigaria do custeio.
A advogada do segurado, Aline Souza dos Passos, falou ao Noticiário Baiano sobre esse caso: “O plano de saúde havia negado o custeio de um tratamento essencial sob o argumento de que o procedimento não constava do rol da ANS e que o estabelecimento indicado não fazia parte da rede credenciada. Demonstramos em juízo, com relatórios médicos e jurisprudência consolidada, que a paciente apresentava quadro clínico grave e refratário às terapias convencionais, sendo imprescindível o tratamento indicado. O Tribunal reconheceu a abusividade da negativa e determinou o custeio integral do tratamento, inclusive em clínica fora da rede credenciada, diante da inexistência de prestador equivalente”.
Para a advogada, essa vitória reforça a mensagem de que os planos não podem limitar o acesso do consumidor a tratamentos prescritos por profissionais habilitados. “É um precedente importante que fortalece o direito dos segurados e contribui para a humanização das decisões judiciais na área da saúde suplementar”, completou.
Ainda segundo a advogada, o que a CASSI fez é uma prática recorrente das operadoras e tem apenas motivação financeira: “Os planos de saúde buscam reduzir custos, mesmo que isso signifique comprometer o direito fundamental à saúde do beneficiário”.
Como os planos na maioria das vezes não resolvem na esfera administrativa, resta ao segurado procurar a via judicial para resolver. O problema é que muitas vezes isso aumenta, e muito, os riscos para a vida do consumidor / paciente.
Passos explicou ao NB, em linhas gerais, de que forma o segurado pode proceder: “O primeiro passo é documentar tudo: relatório médico detalhado, prescrições, negativas formais do plano e protocolos de atendimento. Com esses elementos em mãos, o segurado deve procurar um advogado especializado em Direito à Saúde, que possa ajuizar uma ação com pedido de tutela de urgência, exigindo o cumprimento imediato do tratamento indicado”.
O Poder Judiciário “tem reconhecido, de forma consistente, que o médico assistente é quem melhor conhece o quadro clínico do paciente, e que o plano de saúde não pode substituir essa avaliação técnica por critérios administrativos ou financeiros”. Denunciar a conduta abusiva à ANS e ao Procon também é indicado e contribui para o fortalecimento da fiscalização sobre o setor.
Relativização do rol taxativo da ANS
A advogada ainda salientou que a relativização do rol da ANS é fundamental para garantir a efetividade do direito à saúde: “O rol, apesar de importante como referência mínima de cobertura, não pode ser tratado como uma lista fechada e excludente, pois a medicina evolui constantemente, e novos tratamentos e terapias surgem com eficácia comprovada antes mesmo de serem incluídos na tabela da ANS”.
Ainda segundo a especialista em Direto à Saúde, o STJ consolidou esse entendimento ao afirmar que o rol é “taxativo mitigado”, ou seja, pode ser flexibilizado quando houver recomendação médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz e comprovação científica da efetividade do tratamento. Ou seja, a interpretação da Corte superior é de que deve prevalecer a proteção ao consumidor “contra práticas abusivas e garante que o direito à vida e à saúde prevaleça sobre o interesse econômico das operadoras”.
